Otoci tela (edemi)

Šta znači izraz edem i kako se on manifestuje? Edem je medicinski termin kojim se označava nakupljanje tečnosti u međućelijskom prostoru ili različitim organima. Obično se radi o nakupljanju vode ali povremeno to može biti i limfa.


Edem može biti lokalizovani ili generalizovani. Može se pojaviti na bilo kom delu tela, a najčešće se javlja na ekstremitetima (periferni edem), stomaku (ascites), plućima (plućni edem i pleuralni izliv) i licu. Pojava edema može biti nagla ili postepena.

Periferni edemi se manifestuju zategnutošću kože i mogu biti testasti ili elastični. Zbog uticaja gravitacije oni se najpre javljaju u delovima tela koji su bliži zemlji, posebno posle dužeg stajanja ili sedenja. Kod testastih edema, za razliku od elastičnih, posle kraćeg pritiska prstom na koži ostaje udubljenje koje se sporo povlači. Ova vrsta edema obično ukazuje na ozbiljno oboljenje i zahteva skoro uvek medicinsko ispitivanje. S druge strane, elastični edemi obično upućuju na problem u cirkulacije limfe ili na smanjenu funkciju štitaste žlezde (hipotireozu).


Testasti otok nogu

Otoci očnih kapaka (periorbitalni edemi) se najčešće javljaju kod bubrežnih oboljenja ali mogu biti i deo konstitucije te kao takvi nemaju medicinski već estetski značaj.

Angioedem je otok koji se obično javlja na licu, jeziku i grlu ali može zahvatiti i druge delove probavnog trakta. On se javlja kao alergijska reakcija na lekove ali I kao reakcija na primenu ACE inhibitora (lekovi za lečenje krvnog pritiska). Postoje i nasledne forme angioedema koje su uzrokovane deficitom inhibitora C1 esterase. Edem nastaje zbog pojačane propustljivosti krvnih sudova sa posledičnim izlaskom tečnosti u okolna tkiva i uvek zahteva urgentan medicinski tretman.


Angioedem

Plućni edem se manifestuje uglavnom osečajem gušenja odnosno nedostatka vazduha, posebno u ležečem položaju ili pri bilo kakvoj fizičkoj aktivnosti, i najčešće je uzrokovan oboljenjem srca te zahteva urgentan tretman.

Otok stomaka se manifestuje nabreklošću istog i skoro uvek je znak ozbiljnog oboljenja jetre, bubrega, srca ili pak malignih oboljenja trbušne maramice i kao takav takođe zahteva hitno ispitivanje i lečenje.


Edem stomaka (ascites) kod pacijenta sa oboljenjem jetre

Anasarka je termin koji označava generalizovanu pojavu masivnih edema i najčešće se javlja kod bubrežnih oboljenja kao što je nefrotski sindrom.

Koji su uzroci perifernih edema?

Edeme nogu mogu uzrokovati brojna oboljenja uključujući:

  • Probleme sa venama odnosno proširenje vena i/ili loša funkcija venskih zalistaka kao i prisustvo tromba (ugruška) u venama, što sprečava povratak krvi iz nogu u srce sa posledičnom pojavom otoka. Edem uzrokovan ugruškom krvi obično se javlja samo na jednoj nozi dok druga oboljenja obično uzrokuju pojavu otoka na obe noge.
  • Bubrežna oboljenja – neke bubrežne bolesti koje se karakterišu pojačanim gubitkom belančevina mokraćom ili oslabljenom funkcijom bubrega takođe mogu dovesti do pojave edema nogu ili pak celog tela
  • Srčana oboljenja koja se karakterišu inicijalnom pojavom otoka na nogama koji se posle šire na stomak i pluća ili se pak otok javlja samo na plućima. U prvom slučaju se radi o bolesti desne srčane komore ili srčane ovojnice, a u drugom slučaju o bolesti leve srčane komore.
  • Oboljenja jetre – edemi se javljaju uglavnom kod odmaklih stadijum bolesti jetre odnosno ciroze. Edemi obično zahvataju noge i stomak a uzrokovani su smanjenom produkcijom belančevina (albumina) u jetri sa posledičnim smanjenjem koncentracije albumina u krvi ili portnom hipertenzijom odnosno otežanim prolaskom krvi kroz jetru.
  • Uzimanje nekih lekova kao što su lekovi za povišen pritisak (amlodipin, hidralazin, minoksidil, prazosin) koji do otoka nogu dovode zbog širenja krvnih sudova i aktivacije simpatičkog i renin angiotenzin sistema. Neki lekovi za šečernu bolest (pioglitazone ili rosiglitazone) ili neki analgetici (diklofen, ibuprofen i sl. lekovi) mogu dovesti do pojave otoka zbog zadržavanja soli i tečnosti u telu ili pak oštećenja bubrežne funkcije. Uzimanje hormonskih preparata odnosno estrogena takođe more uzrokovati edeme. Ovi otoci obično nestaju spontano tokom nekoliko dana ili nedelja posle prekida terapije. Poseban oprez u pogledu uzimanja analgetika zahtevaju bubrežni i srčani bolesnici kod kojih uzimanje ovih lekova pored edema može dovesti do ozbiljnog pogoršanja bolesti i pogoršanja povišenog krvnog pritiska.
  • Smanjena funkcija štitaste žlezde pored drugih simptoma može dovesti i do pojave generalizovanih ili lokalizovanih otoka tela (miksedem)
  • Oboljenja tankog creva (enteropatije) sa posledičnim smanjenjem albumina u krvi
  • Poremećaj limfne cirkulacije more dovesti do otoka ekstremiteta odnosno tzv. limfedema. On se obično javlja posle hirurškog uklanja limfnih želzda što se dešava kod žena koje boluju od kancera dojke. Limfedem donjih ekstremiteta može biti uzrokovan različitim oboljenjima uključujući neke parazitoze (filarijaza) i urođena stanja. Pored edema kod filarijaze se javlja i zadebljanje kože koja dobija izgled kore pomoranđe.
  • Neka fiziološka stanja kod žene kao što su trudnoća ili menstrualni ciklusi mogu dovesti do otoka ruku, stopala ili lica. Uzrok edema kod trudnica je zadržavanje tečnosti i ovi otoci se obično pogoršavaju pri kraju trudnoće. Ako su praćeni povišenim pritiskom i pojavom belančevina u mokraći edemi u trudnoći mogu biti znak preeklampsije/eklampsije koje zahtevaju hitan medicinski tretman. Edemi tokom menstrualnog ciklusa nastaju zbog hromonskih promena i ne zahtevaju nikakav tretman pošto spontano nestaju posle ciklusa.
  • Putovanja – duža putovanja odnosno sedenje tokom istih može dovesti do pojave edema stopala i donjeg dela potkolenica
  • Upalna stanja obično dovode do lokalizovanih edema a oni su uvek praćeni bolom i crvenilom kože iznad edema.
  • Ponekad uzrok edema ostaje nerazjašnjen i u tom slučaju govorimo o idiopatskom edemu. Dijagnoza idiopatskog edema se postavlja isključivanjem svih poznatih uzroka edema.

Perzistiranje edema pored diskomfora može dovesti do otežanog kretanja i pokreta u zglobovima nogu ali i do upalnih promena na koži koje se manifestuju pojavom crvenila i ranica. Kod generalizovanih edema pacijenti obično primećuju povećanje telesne težine.


Otok kod duboke tromboze desne noge


Limfedem noge

Zašto zapravo nastaju edemi?

Mehanizam nastanka edema zavisi od vrste edema. Kada su u pitanju generalizovani edemi u nastanku su prisutna dva faktora:

  • 1. Promene hemodinamskih faktora na nivou sitnih krvnih sudova (kapilara) u smislu povećanog hidrostatskog pritiska (oboljenja srca, problem u venskoj i limfnoj cirkulaciji), smanjenja onkotskog pritiska uzrokovanog smanjenjem koncentracije belančevina u krvi i/ili (oboljenja bubrega I jetre) povećane propustljivosti kapilara (alergijske reakcije ili dejstvo nekih lekova). Sve ovo dovodi do pojačanog izlaska tečnosti iz krvnih sudova u međućelijski prostor
  • 2. Ekscesivno zadržavanje u telu soli i vode koje se javlja kod slabljenja bubrežne funkcije odnosno slabljenja filtracione sposobnosti bubrega ali i kao sekundaran događaj kod oboljenja srca i jetre te uzimanja nesteroidnih antireumatika.

Edemi postaju vidljivi tek kada se količina tečnosti u intersticijumu poveća za 2.5 do 3 litra.

Kod lokalizovanih edema mehanizam nastanka je obično povećana propustljivost krvnih sudova (alergije, upale) ili opstrukcija u protoku limfe (limfedem).

Koji dijagnostički postupci se primenjuju kod pojave edema?

Imajući u vidu činjenicu da pojavu edema najčešće uzrokuju ozbiljne bolesti različitih organskih sistema pacijentima sa ovim problemom se savetuje obavezan pregled lekara. Incijalno ispitivanje uzroka edema podrazumeva detaljnu anamnezu i fizički pregled kojim se u prvom redu određuje lokalizacija i tip edema. Posle toga sledi čitav niz dijagnostičkih procedura koje uključuju laboratorijske analize, radiološke preglede i eventualnu biopsiju organa kao što su bubreg ili jetra. U najvećem broju slučajeva za dijagnozu su dovoljni anamneza, fizički pregled i laboratorijske analize. Od laboratorijskih analiza kod pacijenata sa generalizovanim edemi uzimaju se krvna slika, kreatinin, albumin, serumski elektroliti, testovi jetrene funkcije I pregled urina. Kod sumnje na srčanu slabost uzima se moždani natriuretski peptid (BNP). Od radioloških pretraga najčešće se koristi radiografija pluća te ultrazvučni pregled stomaka i srca. Kod sumnje na vensku trombozu radi se kolor dopler ehoangiografija vena ekstremiteta.

Šta je to idiopatski edem?

Ukoliko se ne utvrdi uzrok edema govorimo o idiopatskom edemu. Ova vrsta edema koji su uglavnom generalizovani najčešće se javlja kod premenopauzalnih žena u odsustvu srčane, jetrene ili bubrežne bolesti. Uz ove edeme neretko se javljaju dijabetes, gojaznost i emocionalni poremećaji kao što su depresija I neuroze. Pojava ovih edema često je udružena sa neracionalnom i dugotrajnom upotrebom diuretika, laksativa Ili sa povraćanjem čiji je cilj smanjenje telesne težine. Naime, dugotrajna upotreba diuretika dovodi do aktivacije sistema renin angiotensin sa posledičnim zadržavanjem tečnosti i soli u organizmu koji perzistiraju i posle prekida upotrebe diuretika. Isto tako, dugotrajna upotreba veći doza diuretika dovodi do smanjenje volumena tečnosti u cirkulaciji i smanjenje koncentracije kalijuma sa posledičnim razvojem hronične bubrežne slabosti.

Idiopatski edem se mora razlikovati od premenstrualnih edema. Premenstrualni edemi se javljaju kod mnogi žena, blagi su i obično prolaze spontano posle prestanka ciklusa. Zadržavanje tečnosti kod ovog tipa edema posredovano je hormonskim promenama odnosno povećanjem koncentracije estrogena i prolaktina.

Koje su specifičnosti edema kod bubrežnih i srčanih oboljenja?

Edemi se u bubrežnim bolestima najčešće javljaju u sklopu nefrotskog sindroma. Nefrotski sindrom nastaje kao posledica različitih bubrežnih oboljenja uključujuči glomerulonefritis, hereditarne nefropatije, dijabetesnu nefropatiju, druge metaboličke bolesti bubrega i različite sistemske bolesti kao što je sistemski lupus i različiti vaskulitisi.

Edemi nastaju kao posledica gubitka belančevina putem mokraće, zbog čega dolazi do smanjene koncentracije belančevina u krvi. Pojavi edema doprinose I smanjenje filtracione sposobnosti bubrega. Otoci su obično bledi, hladni, bezbolni i testasti, a na pritisak prsta ostaje udubljenje u koži koje se sporo povlači. Obično se prvo javljaju na nogama, a kasnije i na drugim delovima tela, posebno očnim kapcima. Kada su edemi generalizovani i jako izraženi govorimo o anasarki.


Edemi nogu u nefrotskom sindromu (bledi i testasti)

Svaka pojava generalizovanih edema zahteva pregled nefrologa u cilju utvrđivanja ili isključenja bubrežne bolesti. Pored fizikalnog pregleda, nefrolog će zahtevati i osnovne laboratorijske analize koje uključuje pregled urina na prisustvo belančevina i krvi i određivanje koncentracije proteina i kreatinina u krvi. Već na osnovu ovih analiza nefrolog može pouzdano da utvrdi postojanje bubrežne bolesti i potom uradi dalje ispitivanje i lečenje koje neretko podrazumeva i biopsiju bubrega.

Terapija edema bubrežnog porekla zahteva pre svega lečenje osnovne bubrežne bolesti koja je do istih dovela. Pored toga primenjuje se ishrana bez ili sa malo soli (1-2 grama natrijuma dnevno), lekovi za stimulaciju mokrenja (diuretici), kao i infuzije albumina. Kod pacijenata sa bubrežnom slabošću nije preporučljiva zamena natrijumove za kalijumovu so jer ova poslednja može dovesti do ozbiljne hiperkalijemije (povećanje koncantracije kalijuma u krvi) sa posledičnim ozbiljnim komplikacijama uključujući i srčani zastoj.

Kada su u pitanju srčana oboljenja edemi se javljaju kod slabosti desne komore srca ili bolesti srčane ovojnice (perikarda). Inicijalno se oni javljaju na stopalima (oko članaka) i potom se šire na proksimalne delove nogu i stomak. Kod ovih pacijenata anamnezom se uvek dobija podatak o hroničnom (ređe akutnom) oboljenju srca, a sami otoci su praćeni ubrzanim zamaranjem i gušenjem. Kada je u pitanju izolovana slabost leve komore višak tečnosti se nalazi u plućima i dovodi do zamaranja i gušenja koje je posebno izraženo u ležečem položaju i tokom noći. Tipično je da ovi pacijenti moraju spavati sa uzdignutim uzglavljem ili u sedećem položaju.

Lečenje podrazumeva primenu diuretika (lekova za stimulisanje mokrenja) i specifičnih kardioloških lekova čija primena zavisi od oboljenja srca koje je dovelo do srčane slabosti. Unos tečnosti i soli je ograničen kao i u slučaju bubrežnih edema.

Kako se leče edemi?

Lečenje edema podrazumeva sledeće mere:

  • Tretman osnovnog oboljenja koje je dovelo do pojave edema
  • Smanjen unos soli u ishrani obzirom da unos iste pogoršava edeme (1-2 grama natrijuma dnevno)
  • Primena lekova koji pomažu izbacivanju viška tečnosti iz tela (diuretici). Primena diuretika more dovesti do brojnih neželjenih efekata i mora se sprovoditi pod kontrolom lekara.
  • Primena elastičnih zavoja ili čarapa koji se koriste kod problema sa venskom cirkulacijom uvek mora biti određena od strane lekara
  • Podizanjem nogu iznad nivoa srca tri do četiri puta dnevno u trajanju od po najmanje pola sata pomaže smanjenju otoka nogu, posebno kod osoba sa oboljenjem vena.

Većina ovih mera preduzima se po nalogu lekara. Neki edemi kao što su to edemi kod trudnica ili tokom menstrualnog ciklusa kao i edemi posle dužih putovanja ne zahtevaju nikakav specifičan tretman.

Kod idiopatskog edema odnosno edema uzrokovanih dugotrajnom neracionalnom primenom diuretika savetuje se dijeta sirmašna solju i ugljenim hidratima (do 90 grama dnevno) te prekid diuretske terapije odnosno primena najmanjih mogućih doza kada je to neophodno. Kod pacijenata refrakternih na ovaj terapijski modalitet lekar se može odlučiti za primenu nekih lekova kao što ACE inhibitori, agonisti dopamine i efedrina te metformina.

Kako možemo sprečiti pojavu edema tokom dužih putovanja i da li ovi edemi zahtevaju lečenje?

Ovi otoci se uglavnom javljaju kod sedenja dužeg od 6-8 sati, najčešće tokom dugih letova avionom. Preventivne mere uključuju:

  • Ustajanje i kratka šetnja svaka dva sata
  • Izbegavanje pušenja cigareta pre putovanja
  • Nošenje komforne odeće i obuće
  • Naizmenično savijanje i pružanje nogu u članku i kolenima tokom perioda sedenja
  • Uzimanja dosta tečnosti i izbegavanje uzimanja alkoholnih pića

Ukoliko se otoci na nogama održavaju i posle putovanja ili se u nogama javlja bol obevezno treba tražiti lekarski pregled jer ovi simptomi mogu ukazivati na pojavu tromba u venama nogu koji se neretko javlja tokom dugog sedenja.

Pripremio: Prof. dr Rajko Hrvačević, nefrolog

Pomozite nam da postanemo još bolji!
Da li ste pronašli željenu informaciju na ovoj stranici? Da Ne
Da li je sadržaj na ovoj stranici lak za razumevanje? Da Ne
Da li je sadržaj kompletan i sa dovoljno detalja? Da Ne