Hemodijaliza

Dijaliza je metoda za lečenje terminalne slabosti bubrega. Kada bubrezi više ne funkcionišu efikasno, otpadni proizvodi (toksini) i tečnost se nakupljaju u organizmu. Dijaliza preuzima deo funkcije bubrega koji otkazuju i uklanja otpadne materije i tečnost.

---

Dijaliza je obično potrebna kada je izgubljeno 90 ili više procenata bubrežne funkcije. Do toga obično dolazi više meseci ili godina nakon dijagnoze hronične bubrežne bolesti. Na početku bolesti bubrega koriste se druge vrste terapije koje pomažu u očuvanju bubrežne funkcije i odlažu potrebu za terapijom zamene bubrežne funkcije.

KOJI JE TIP DIJALIZE NAJBOLJI? — Kada dijaliza postane neophodna, pacijent (zajedno sa lekarima) razmatra prednosti i mane dva tipa dijalize:

• Hemodijaliza (u centru ili kod kuće)
• Peritoneumska dijaliza

Na izbor između hemodijalize i peritonumske dijalize utiče veliki broj činilaca kao što su dostupnost, pogodnost, osnovni medicinski problemi, situacija u kući i starost. Ova odluka se najbolje donosi nakon razgovora sa lekarom o rizicima i prednostima oba tipa dijalize.

KADA POČETI SA DIJALIZOM — Zajedno sa lekarom, pacijent donosi odluku o trenutku započinjanja dijalize, a prema toku otkazivanja bubrega. Na odluku utiču bubrežna funkcija (merena testovima krvi i urina), ukupno zdravlje, nutritivni status, simptomi, kvalitet života, lične sklonosti i drugi faktori. Lekari preporučuju da se sa dijalizom počne dosta pre nego što je bolest bubrega napredovala toliko da su moguće komplikacije opasne po život.

Mnogi pacijenti moraju da počnu sa dijalizom kada je bubrežna funkcija 8 do 12 procenata od normalne, iako to varira od bolesnika do bolesnika.

U nekim situacijama sa dijalizom mora odmah da se počne. Ako testovi krvi indikuju da je funkcija bubrega vrlo loša ili nepostojeća, ili ako postoje simptomi kao što su zbunjenost ili krvarenje povezani sa bolešću bubrega, sa primenom dijalize treba početi odmah.

PRIPREMA ZA HEMODIJALIZU — Priprema za hemodijalizu treba da se obavi barem nekoliko meseci pre nego što ona postane potrebna. Naročito je potrebna procedura pravljenja "vaskularnog pristupa" (opisan dole) nekoliko nedelja ili meseci pre početka terapije.

Vaskularni pristup — Vaskularni pristup omogućava uzimanje krvi iz tela bolesnika, njeno prečišćavanje u mašini za dijalizu i vraćanje u telo bolesnika. Postoje tri glavna tipa vaskularnog pristupa: primarna AV fistula, sintetički AV graft i centralni venski kateter. Drugi nazivi pristupa su fistula ili šant.

Pristup treba da se napravi pre početka hemodijalize zbog vremena potrebnog za njegovo “sazrevanje”. Konsultacije o pristupu treba početi još i ranije, jer mora da se izbegne povređivanje krvnih sudova koji će za njega biti upotrebljeni. Intravenske infuzije ili često vađenje krvi iz ruke koja će se koristiti za pravljenje vaskularnog pristupa može da ošteti vene, što kasnije čini nemogućim da se one upotrebe za vaskularni pristup. Pristup se obično pravi na ruci koja nije dominantna; desnoruka osoba će pristup imati na levoj ruci.

Nakon formiranja vaskularnog pristupa vrlo je važno pratiti ga i brinuti o njemu.

Primarna AV fistula — Primarna AV fistula je najčešći tip vaskularnog pristupa. Zahteva hiruršku proceduru kojom se pravi direktna veza između arterije i vene. To se često izvodi na podlaktici, ali može i na nadlaktici. Ponekad, vena koja normalno ne bi bila korisna za pravljenje AV fistule može da se pomeri tako da je pristupačnija; to se često izvodi na nadlaktici.

Bez obzira na položaj ili način na koji je napravljen, pristup se nalazi ispod kože. Za vreme dijalize u pristup se uvode dve igle. Kroz jednu iglu krvi ističe iz tela, prolazi kroz uređaj za dijalizu i vraća se u telo kroz drugu iglu.

Primarna AV fistula se obično pravi dva do četiri meseca pre nego što će biti upotrebljena za dijalizu. Za to vreme rana će zarasti i pristup će se potpuno razviti, odnosno "sazreti".

Sintetički graft — Ponekad vene na ruci pacijenta nisu pogodne za pravljenje fistule. U tom slučaju hirurg može da upotrebi fleksibilnu gumenu cev kako bi napravio put između arterije i vene. To se naziva sintetički graft. Graft se nalazi ispod kože i koristi se na isti način kao i fistula.

Graft zarasta brže od fistula i često može da se koristi već dve nedelje nakon postavljanja. Međutim, komplikacije kao što su sužavanje krvnih sudova i infekcija češće nastaju u slučaju grafta nego AV fistula.

Centralni venski kateter — Centralni venski kateter koristi tanku fleksibilnu cev koja se postavlja u veliku venu (obično vrata). Preporučuje se ako dijaliza mora odmah da se počne, a pacijent nema funkcionalnu AV fistulu ili graft. Ovaj tip pristupa se obično koristi samo privremeno. U nekim slučajevima, međutim, mogu da postoje problemi sa održavanjem AV fistule ili grafta, pa je centralni venski kateter stalni pristup.

Kateteri imaju najveći rizik od infekcije i najlošiju funkciju u poređenju sa drugim tipovima pristupa; treba ih koristiti samo ako primarna fistula ili sintetički graft ne mogu da se održe.

Promene u ishrani — Neki pacijenti, naročito oni koji dijalizu vrše u centru, moraće da načine promene u ishrani pre i za vreme tretmana. Te promene obezbeđuju da ne dođe do preopterećenja tečnostima i da se unosi balansirana količina proteina, kalorija, vitamina i minerala.

Može da se preporuči ishrana siromašna natrijumom, kalijumom i fosforom, a količina tečnosti (u piću i hrani) može da bude ograničena. Dijetetičar može da pomogne pacijentu prilikom odabira namirnica kompatibilnih sa dijaliznim tretmanom.

LOKACIJA TRETMANA HEMODIJALIZOM - Hemodijaliza može da se vrši kod kuće ili u centru.

Kućni tretman — Za kućni tretman je neophodno da su pacijent i članovi njegove/njene porodice edukovani, kao i konstantna podrška lekara iskusnih u tretmanu pacijenata na kućnoj hemodijalizi. To obično podrazumeva nefrologa (specijalistu za bubrege) i usko specijalizovanu sestru.

Pacijenti tretirani hemodijalizom kod kuće obično mogu da vode nezavistan život i često imaju duže preživljavanje u poređenju sa pacijentima tretiranim u dijaliznom centru. To je delimično posledica toga što pacijenti na kućnoj hemodijalizi imaju češće i duže tretmane od pacijenata dijaliziranih u centru.

Kućna hemodijaliza se generalno izvodi tri do sedam puta nedeljno i traje između tri i deset sati po tretmanu. Hemodijaliza koja se vrši preko dana obično traje tri do četiri sata dnevno, četiri do sedam puta nedeljno. Hemodijaliza koja se vrši preko noći (takzvana noćna hemodijaliza) se obično vrši tri do sedam puta nedeljno dok pacijent spava. Za pripremu i čišćenje je potrebno još vremena.

Kućna dijaliza može da se vrši u vreme koje odgovara pacijentu. Obično je potrebno prisustvo još jedne osobe (člana porodice, prijatelja ili tehničara) koji pomaže pacijentu pre, za vreme i posle dijalize. Lekar mora da bude telefonski dostupan u slučaju da se pojave problemi ili pitanja; Dnevni (ili noćni) raspored dijalize pruža dodatne koristi u odnosu na terapiju u centru, koja se obavlja tri puta nedeljno. Češća dijaliza rezultuje značajnim poboljšanjem zdravlja, redukuje simptome za vreme i između dijalize i poboljšava kvalitet žifvota. Kućna hemodijaliza može da poboljša kvalitet života jer omogućava preuzimanje više odgovornosti u odnosu na brigu o sebi i omogućava ostajanje u udobnosti stana za vreme terapije. Pored toga, pacijenti koji koriste kućnu hemodijalizu obično mogu da zadrže svoj posao.

Oprema — Za kućnu dijalizu je neophodno da pacijent ima mašinu za dijalizu kod kuće. Pored toga potreban je i sistem za pripremu vode za hemodijalizu (reverzna osmoza), dijalizatori, dijalizni rastvori, sredstva za dezinfekciju, špricevi, igle, lekovi, krvne linije i setovi za testiranje vode. Za neke uređaje potrebne su električne i vodovodne modifikacije u delu kuće u kome se vrši dijaliza. Trenutno dostupne mašine za su veličine noćnih stolića.

Tretman u centru za dijalizu — Dijaliza može da se izvodi u bolnici, klinici povezanoj sa bolnicom, ili samostalnoj klinici. Centri zapošljavaju lekare, sestre i negovatelje, a svi učestvuju u nezi. Generalno, hemodijaliza u centru traje između tri i pet sati (u proseku tri i po do četiri sata) i izvodi se tri puta nedeljno. Za vreme tretmana pacijent može da spava ili čita i obično ima pristup televizoru. U dijaliznom centru konzumiranje hrane i pića, kao i posete, obično su ograničeni.

Opcije za putovanje — Dijalizni centri se nalaze svuda svetu. Pacijenti kojima je dijaliza potrebna, ali koji žele da putuju zakazuju konsultaciju u centru u mestu u koje žele da putuju (privremeni centar). Mnogi dijalizni centri imaju zaposlenog, sestru ili socijalnog radnika, koji pomažu u organizovanju posete; planiranje treba da se obavi šest do osam nedelja pre puta kako bi se obezbedilo mesto.

Centar za dijalizu u kome pacijent ima redovne tretmane privremenom centru mora da obezbedi medicinsku istoriju pacijenta, uključujući i rezultate najnovijih testova i podatke o tretmanu, listu lekova, informacije o osiguranju i sve druge potrebne informacije.

Pacijenti sa hroničnim medicinskim problemima, uključujući i one kojima je potrebna dijaliza, putovanje moraju pažljivo da planiraju.

PRAĆENJE KVALITETA HEMODIJALIZE

Kod bolesnika koji se leče hemodijalizom redovno se rade laboratorijski testovi kojima se proverava kvalitet odnosno adekvatnost hemodijalize. Moderne dijalizne mašine imaju module koji sve vreme dijalize pokazuju kvalitet iste. Na osnovu rezultata ovih testova podešavaju se uslovi hemodijalize (brzina protoka krvi, dužina dijalize, vrsta dijalizatora i dr.). Brojne kliničke studije su pokazale da stepen efikasnosti odnosno adekvatnosti hemodijalize utiče na dužinu preživljavanja bolesnika kao in a kvalitet života. Procenu adekvatnosti hemodijalize treba raditi najmanje jednom mesečno.

Monitoring telesne težine — Pošto bubrezi koji otkazuju ne mogu da uklone potrebnu količinu tečnosti iz tela, taj zadatak mora da se obavi dijalizom. Nakupljanje tečnosti između dva tretmana hemodijalizom može da dovede do pojave komplikacija. Većina pacijenata meri težinu pre i nakon dijalize i od njih se traži svakodnevna kontrola težine kod kuće. Ako se težina pacijenta između dva tretmana poveća više nego što je to normalno, on mora da kontaktira svog lekara.

Nega pristupa — Vrlo je važno voditi brigu o vaskularnom pristupu kako bi se sprečile komplikacije. Komplikacije mogu da se jave čak i kada je pacijent pažljiv, ali su ređe ako se preduzmu određene mere opreza:

• Pristup se svakodnevno pere sapunom i vodom, kao i uvek pre dijalize. Pacijent ne sme da se češa, niti uklanja kraste.
• Svakodnevno kontrolisati da li ima simptoma infekcije kao što su zagrejanost ili crvenilo.
• Svakodnevno proveravati da li u pristupu postoji protok krvi. Treba da se oseti vibracija kroz pristup. Obavestite lekara ako je nema ili se promeni. Protok krvi se ponekad kontroliše ultrazvukom (dopler). Monitoringom protoka se meri brzina protoka krvi kroz pristup za vreme tretmana.

Ruka sa pristupom ne sme da se povređuje; pacijent ne treba da nosi usku odeću, nakit, teške stvari ili da spava na toj ruci. Takođe ne treba dozvoliti vađenje krvi ili merenje krvnog pritiska na toj ruci.

NEŽELJENE POJAVE NA HEMODIJALIZI — Većina pacijenata dobro toleriše hemodijalizu. Ipak, mogu da se jave neželjene pojave. Nizak krvni pritisak je najčešća komplikacija i može da bude praćen vrtoglavicom, nedostatkom daha, grčevima u stomaku i mišićima, mučninom i povraćanjem.

Za neprijatnosti koje mogu da se jave tokom hemodijalize postoje tretmani i preventivne mere. Mnoge nuspojave su povezane sa viškom soli i akumulacijom tečnosti između tretmana, što se svodi na minimum pažljivim praćenjem količine soli i tečnosti koju pacijent unese između dve dijalize.