Hepatitis B

Jetra je organ smešten u gornjem desnom delu stomaka, ispod rebara. Vrši mnoge funkcije neophodne za život.

---

Termin "hepatitis" se koristi kako bi se opisao čest oblik oštećenja jetre. Hepatitis znači "inflamacija jetre" (nastavak "itis" znači infmalacija a "hepa" znači jetra). Hepatitis B je specifični tip hepatitis koji uzrokuje virus.

Procenjeno je da postoji više od 300 miliona nosilaca virusa hepatitisa B virus u svetu, a više od 500,000 osoba godišnje umire zbog bolesti jetre povezane sa hepatitisom B.

Srećom postoje tretmani za hepatitis B, a mnogi novi tretmani se razvijaju. Razvijene su vakcine za sprečavanje infekcije hepatitisom B i u Sjedinjenim Američkim Državama i mnogim drugim zemljama rutinski se daju novorođenčadima.

KAKO SAM SE INFICIRAO HEPATITISOM B? — Virus hepatitisa B virus može da se prenese na više načina.

• U Sjedinjenim Američkim Državama virus se često širi upotrebom iste igle za drogiranje ili nezaštićenim seksualnim odnosom.
• U regijama gde je hepatitis B češći, virus se obično prenosi sa majke na dete tokom trudnoće ili dojenja.

Kontaminirane igle — Virus hepatitisa B može da se prenese svakim postupkom kojim se razmenjuju krv ili telesne tečnosti. To podrazumeva tetoviranje, akupunkturu ili bušenje ušiju (ako se ove procedure sprovode kontaminiranom opremom). Deljenje igala među osobama koje koriste droge predstavlja još jedan način prenosa.

Seksualni odnos — Najčešći način prenosa hepatitisa B u razvijenim zemljama je nezaštićen seksualni odnos.

Sa majke na dete — Perinatalna transmisija je prenos virusa sa majke na dete prilikom porođaja. Prenos se obično dešava tokom porođaja ili neposredno posle toga. Nema dokaza da se carskim rezom izbegava prenos virusa, a dojenje ne povećava rizik.

Za vreme trudnoće sve žene treba da testiraju krv na marker virusa hepatitisa B koji se zove hepatitis B površinski antiten (HBsAg). Ovaj marker proizvodi virus hepatitisa B i indikuje da je žena trenutno ili ranije bila inficirana virusom hepatitisa B.

Ako je HBsAg test majke pozitivan, dete treba da primi inekciju hepatitis B immunoglobulina (HBIG) odmah nakon rođenja. HBIG pomaže u privremenoj zaštiti novorođenčeta od infekcije. Novorođenče treba da primi i vakcinu protiv hepatitisa B po rođenju, nakon 1 do 2 meseca i nakon 6 meseci. Novorođenče treba da se testira na infekciju hepatitisom B sa 9 do 18 meseci; ako je test negativan u odgovarajućem trenutku se daje četvrta doza vakcine.

Bliski kontakt — Hepatitis B može da se prenese bliskim kontaktom. Do infekcije dolazi najčešće kada telesne tečnosti koje sadrže virus dođu u kontakt sa oštećenom kožom ili sluzokožom usta i očiju. Ovaj tip prenosa je čest među decom. Kako virus može dugo da preživi van tela, prenos može da se desi i deljenjem kućnih pomagala, igračaka, četkica za zube i brijača.

Transfuzija krvi — Transfuzija krvi danas nije uobičajen način prenosa virusa hepatitisa B virus. Donori krvi se pažljivo testiraju, a sva donirana krv se proverava na marker infekcije. Tim testovima se detektuje većina kontaminiranih uzoraka krvi, iako mali procenat može da prođe neprimećen. Zbog toga osobe kojima su često potrebne transfuzije (zbog hemofilije ili talasemije na primer) imaju povećan rizik od hepatitisa B.

U bolnici — U bolničkom okruženju, hepatitis B može da se prenese sa jednog pacijenta na drugog ili sa pacijenta na lekara putem kontaminiranih igala ili instrumenata. Prenos sa zdravstvenog radnika na pacijenta je vrlo redak. Mere koje redukuju mogućnost prenosa su rukavice, zaštita za oči, maska za lice i pranje ruku.

Transplantacija organa — Virus hepatitisa B može da se prenese preko transplantiranih jetri ili drugih organa. Međutim, donori organa se redovno ispituju na infekciju hepatitisom, čime se obično sprečava prenos.

HEPATITIS B - SIMPTOMI — Simptomi hepatitisa B su različiti kod akutnog (novog) hepatitisa i hroničnog (dugotrajnog). U okviru ove dve kategorije simptomi mogu da budu vrlo različiti.

Najveći broj inficiranih osoba nema specifične simptome hepatitisa B godinama. Međutim, odsustvo simptoma ne znači da je infekcija pod kontrolom. Svaka osoba sa hroničnim hepatitisom B ima povećan rizik od pojave komplikacija kao što su stvaranje ožiljnog tkivan na jetri (ako je pojava ožiljaka ozbiljna zove se ciroza) i kancer jetre.

Akutni hepatitis B — Akutno je medicinski termin za nagli početak. Simptomi akutnog hepatitisa B se obično javljaju jedan do četiri meseca nakon infekcije. Prvi simptomi su nespecifični, kao što su temperatura, osim i bol i inflamacija zglobova. Drugi simptomi mogu da budu umor, gubitak apetita, mučnina, žutica (žuta boja kože) i bol u gornjem desnom delu abdomena (gde se nalazi jetra). Neke osobe uopšte nemaju simptome.

Akutni hepatitis može da bude težak sa simptomima koji traju mesecima. Ređe, akutni hepatitis je opasan po život ili "snažan," kada je jetra oštećena u tolikoj meri da više ne može da funkcioniše. Jedini tretman za nagli, jak početak hepatitisa je transplantacija jetre.

Simptomi akutnog hepatitisa B obično nestaju nakon tri meseca, kada telo eliminiše virus ili se on dovede pod kontrolu. Osobe sa akutnim hepatitisom retko iskuse teže komplikacije drugih organa, a kod malog procenta pacijenata (0.1 do 0.5 procenata) nastaje teško otkazivanje jetre.

Većina osoba sa akutnim hepatitisom B se oporavi bez nekih većih događaja. Međutim, kod oko 5 procenata odraslih osoba (1 u 20) virus se nastani u jetri, gde nastavlja da se razmnožava godinama. Osobe kod koji se virus zadržava se nazivaju "nosioci". Oštećenje jetre kao posledica dugotrajne infekcije naziva se "hronični hepatitis."

Hronični hepatitis B — Hronični hepatitis B se češće javlja kod osoba koje su rano dobile virus, na primer na rođenju. Na žalost, to je vrlo često u nekim delovima sveta kao što su jugoistočna Azija, Kina i podsaharska Afrika, gde čak 1 od 10 osoba ima hroničnu infekciju hepatitisom B.

Simptomi hroničnog hepatitisa B mogu da budu vrlo različiti i da traju godinama. Mnogi pacijenti koji nose virus uopšte nemaju simptome; drugi imaju simptome inflamacije jetre kao što su zamor i gubitak apetita. Neki pacijenti sa hroničnim hepatitisom B doživljavaju naglo, privremeno pogoršanje simptoma.

Oko 10 do 20 procenata osoba sa hroničnim hepatitisom B razvija komplikacije na drugim organima ili tkivima van jetre; inflamacija krvnih sudova i bolest bubrega su uobičajene komplikacije. Pacijenti sa hroničnim hepatitispom B kod kojih se jave ciroza ili kancer jetre mogu da iskuse simptome kao što su zamor, gubitak težine i bol u stomaku.

HEPATITIS B - DIJAGNOZA — Dijagnoza hepatitisa B se bazira na medicinskoj istoriji osobe, fizičkom pregledu i rezultatima dijagnostičkih testova.

Testovi jetre — Testovi jetre su testovi krvi kojima se dobijaju informacije o prisustvu i težini oštećenja jetre.

• Alanin i aspartat aminotransferaze — Tokom akutnog hepatitisa B nivoi enzima jetre u krvi, alanin aminotransferaze (ALT ili SGPT) i aspartat aminotransferaze (AST ili SGOT) su obično povišeni. Visoki nivoi tih enzima su znaci inflamacije jetre.
• Kod većine osoba sa akutnim hepatitisom nivoi enzima jetre se vraćaju u normalnu nakon jednog do četiri meseca. Ako nivo ALT-a ostane visok i nakon šest smatra se da se kod osobe javlja hronični hepatitis. Nivoi enzima jetre mogu da flukuiraju tokom hronične infekcije.
• Bilirubin — Bilirubin je supstanca koja se uglavnom proizvodi iz crvenih krvnih zrnaca i koju metaboliše jetra. Visoki nivo bilirubina može da bude znak teškog oštećenja jetre. Visoki nivoi bilirubina uzrokuju žuticu, odnosno žutu boju kože i očiju i taman urin.
• Albumin — Niski nivoi albumina u krvi, proteina koji se sintetiše u jetri, često je znak oštećenja jetre.
• Protrombinsko vreme — Protrombinsko vreme je mera vremena potrebnog za zgrušavanje krvi. Abnormalno dugo protrombinsko vreme ili visoki internacionalni normalizovani odnos (INR, drugi način prikazivanja protrombinskog vremena) sugeriše teže oštećenje jetre.
• Hepatitis markeri — Markeri hepatitisa B su supstance koje proizvodi virus hepatitisa B (antigeni) i supstance koje proizvodi imuni sistem kako bi kontrolisao i eliminisao virus (antitela). Nivoi markera hepatitisa u krvi mogu da pomognu prilikom dijagnoze infekcije hepatitisom B i pomoću njih se pravi razlika između akutne i hronične infekcije hepatitisom B.
• Dijagnoza akutnog hepatitisa B se bazira na prisustvu površinskog antigena hepatitisa B (HBsAg) i centralnog antitela (anti HBc) na hepatitis B IgM. Dijagnoza hroničnog hepatitisa B is se bazira na prisustvu HBsAg markera tokom najmanje šest meseci; centralna antitela na hepatitis B IgM je obično negativan.
• Hepatitis B površinski antigen — U akutnom hepatitisu, HBsAg može da se detektuje odmah nakon infekcije; opadanje nivoa tog markera i pojava površinskih antitela hepatitisa B (HBsAb ili anti-HBs) znače oporavak. U slučaju hroničnog hepatitisa, HBsAg može da se detektuje tokom više godina, a HBsAb se možda nikada neće pojaviti.
• Hepatitis B  e antigen — Hepatitis B e antigen (HBeAg) je prisutan kada se virus hepatitisa B aktivno umnožava. Tokom akutnog hepatitisa, HBeAg može da se detektuje nedugo nakon infekcije; opadanje nivoa tog markera i pojava hepatitis B e antitela (HBeAb ili anti-HBe) znači oporavak.
• Kod većine pacijenata sa hroničnim hepatitisom B HBeAg može da se detektuje tokom mnogo godina. Tokom vremena, imuni sistem može da potisne virus do nivoa kada HBeAg više ne može da se detektuje, a HBeAb je prisutan. Nestanak HBeAg i pojava HBeAb (što se naziva i HBeAg serokonverzija) je obično indikacija da je virus potisnut, a bolest jetre postaje neaktivna. Međutim, neki HBV mutanti ne mogu da proizvode HBeAg (nazivaju se i predcentralni mutanti). U tom slučaju pacijenti mogu da budu HBeAg negativni, ali i dalje da imaju visoke nivoe virusa i povišene enzime jetre (AST i ALT).
• DNK virusa hepatitisa B — Detekcija DNK virusa hepatitisa B u uzorku krvi označava aktivnu reprodukciju virusa. U slučaju akutnog hepatitisa, HBV DNK može da se detektuje nedugo nakon infekcije; opadajući nivoi HBV DNK označavaju oporavak, a tokom vremena ti nivoi obično postanu toliko niski da više ne mogu da se detektuju.
• U slučaju hroničnog hepatitisa nivoi HBV DNK često ostaju visoki tokom mnogo godina, a zatim se smanjuju kako imuni sistem počinje da kontroliše virus. Kod nekih pacijenata HBV DNK nivoi fluktuiraju usled promena balansa imunog sistema i virusa.
• Antitela na hepatitis B centralni antigen — Antitela na hepatitis B površinska antitela (anti-HBs) su marker imunološke zaštite. Osobe koje steknu imunitet na hepatitis B nakon vakcinacije imaju samo anti-HBs, dok osobe koje steknu imunitet nakon oporavka od akutnog hepatitisa B imaju anti-HBs i specifičnu klasu antitela (IgM) koja deluju na hepatitis B centralni antigen (anti-HBc). Postoje dve klase tih antitela (centralni IgG i centralni IgM). IgM klasa se javlja najpre za vreme akutne faze hepatitisa, a zatim postepeno prelazi u IgG tip.

Biopsija jetre — Tokom izvođenja biopsije jetre uzima se mali uzorak tkiva jetre radi mikroskopske analize. Biopsija jetre nije rutinski potrebna za dijagnozu hepatitisa B. Biopsija jetre se sprovodi radi praćenja progresije oštećenja jetre kod osoba sa hroničnim hepatitisom, čime se omogućava donošenje odluke o tome da li je potreban tretman, kao i detekcija ciroze ili kancera jetre.

HOĆU LI RAZVITI HRONIČNI HEPATITIS B? — Verovatnoća da osoba sa akutnim hepatitisom dobije hronični uveliko zavisi od starosti pacijenta u vreme infekcije. Hronična infekcija nastaje kod oko 90 procenata dece inficirane na rođenju, 20 do 50 procenata dece inficirane između 1 i 5 godina i kod manje od 5 procenata osoba inficiranih hepatitisom B u odraslom dobu.

Na rizik od nastanka komplikacija hroničnog hepatitisa B utiče brzina umnožavanja virusa i sposobnost imunog sistema da kontroliše infekciju. Drugi faktori koji mogu da pogoršaju tok hepatitisa su kontinuirana upotreba alkohola i infekcija drugim hepatitis virusima (hepatitis A ili C). Postoji vakcina za prevenciju infekcije hepatitisom A.

HEPATITIS B - TRETMAN — Za akutni hepatitis B ne postoji specifičan tretman; kod 95 procenata odraslih osoba imuni sistem kontroliše infekciju i eliminiše virus za oko šest meseci. Tretman antivirusnim lekovima može da se razmotri u retkim slučajevima pacijenata sa teškom ili produženom akutnom infekcijom hepatitisom B.

Kod osoba kod kojih nastane hronični hepatitis, antivirusni lekovi mogu da se preporuče za zaustavljanje umnožavanja virusa (kako bi se redukovalo ili izlečilo oštećenje jetre), kako bi se sprečilo širenje virusa na druge osobe i kako bi se sprečila pojava dugoročnih komplikacija hepatitisa B.

Antivirusna terapija — Postoji nekoliko lekova koji usporavaju ili zaustavljaju razmnožavanje virusa hepatitisa B: lamivudin, adenofir, entecavir, telbivudin, interferon (standardni i pegilovan) i tenofovir (u državama u kojima je njegova upotreba odobrena).

Nemaju svi pacijenti sa hepatitisom B imati koristi od ovih tretmana. Vi i Vaš lekar treba zajedno da ih razmotrite. Ako se sa tretmanom ne počne odmah preporučuje se povremeni monitoring kako bi se utvrdilo kada hepatitis postaje aktivniji (što je indikacija za početak tretmana).

Ako je tretman potreban, dok traje biće sprovođen redovni monitoring kako bi se utvrdilo da li je efikasan, ima li nuspojava ili rezistencije na lekove i kako bi se utvrdilo da li/kada dolazi do relapsa nakon završetka tretmana.

Lamivudin — Lamivudin (Epivir-HBV®) je efikasan u smanjivanju aktivnosti virusa hepatitisa B i trenutne inflamacije jetre. Bezbedan za pacijente sa otkazivanjem jetre, a dugoročni tretman može da smanji rizik od otkazivanja jetre i pojave kancera.

Lamivudin se uzima oralno, obično u dozi od 100 mg/dnevno. Glavni problem sa lamivudinom je postojanje rezistentnog oblika virusa hepatitisa B (koji se naziva YMDD mutant), a koji se često javlja kod osoba koje lamivudin koriste kao dugotrajan tretman. Lamivudin se ređe koristi kod pacijenata kojima je potreban dugoročan tretman jer postoje noviji lekovi na koje virus ređe postaju rezistentan.

Adefovir — Adefovir (Hepsera®) je alternativni inicijalni izbor za pacijente koji imaju primetnu aktivnost virusa hepatitisa B i istovremenu inflamaciju jetre. Prednost adefovira u poređenju sa lamivudinom je slabija šansa pojave rezistencije virusa na lek. Pored toga, adefovir može da potisne lamivudine-rezistentni HBV.

Adenofiv je povezan  sa problemima sa bubrezima kada se koristi u visokim dozama ili tokom dužeg perioda, pa pre i za vreme tretmana ovim lekom mora da se prati bubrežna funkcija. Adefovir kod nekih pacijenata deluje sporo; moguće je da će kod takvih pacijenata biti potreban dodatan tretman ako je smanjenje nivoa DNK hepatitisa B nakon šest meseci malo ili nepostojeće.

Adenofir se uzima oralno, u dozi od 10 mg/dnevno, tokom najmanje godinu dana. Većini pacijenata će biti potreban dugoročni tretman kako bi virus hepatitisa B bio pod kontrolom.

Entecavir — Entecavir (Baraclude®) je generalno potentniji od lamivudina i adenofira. Rezistencija na entecavir je retka kod osoba koje nikada nisu bile tretirane antivirusnim lekovima, ali javlje se kod oko 50 procenata pacijenata koji su koristili lamivudin.

Mana entecavira je viša cena u odnosu na druge oralne lekove protiv hepatitisa B.

Entecavir se uzima oralno, u dozi od 0.5 mg dnevno za pacijente koji nisu bili podvrgavani drugom tretmanu i 1.0 mg dnevno za pacijente koji su razvili rezistenciju na lamivudin, tokom najmanje jedne godine. Većini pacijenata će biti potreban dugoročni tretman kako bi virus hepatitisa B bio pod kontrolom.

Interferon-alfa — Interferon-alfa je odgovarajući tretman za pacijente sa hroničnom hepatitis B infekcijom sa primetnom virusnom aktivnošću, postojećom inflamacijom jetre i koji nemaju cirozu. U Sjedinjenim Američkim Državama za upotrebu su odobreni i konvencionalni interferon (koji se daje injekciono jednom dnevno ili tri puta nedeljno) i pegilovan interferon.

Interferon-alfa može da se koristi kod mladih pacijenata koji nemaju uznapredovalu bolest jetre i koji ne žele dugotrajan tretman. Interferon-alfa nije pogodan za pacijente sa cirozom kojima jetra otkazuje, niti za osobe kod kojih se hepatitis ponovo javio nakon transplantacije jetre.

Interferon se koristi tokom ograničenog vremenskog perioda (4 do 12 meseci). To je suprotno od oralnih HBV lekova koji se koriste i godinama, sve dok se ne dobije željeni rezultat. Rezistencija na interferon još uvek nije primećena.

Mane interferona-alfa su što se daje u obliku inekcija i što može da izazove veći broj nuspojava. Kod 30 do 50 procenata pacijenata koji su HBeAg pozitivni, lek izaziva rasplamsavanje bolesti, iako to nije uobičajeno i za pacijente koji su HBeAg negativni. Te pojave nisu praćene simptomima; u retkim slučajevima, obično kod pacijenata sa cirozom, rasplamsavanje bolesti može da bude fatalno.

Telbivudine — Telbivudin (Tyzeka®) je sličan (ali blago potentniji) od lamivudina. Na žalost, povezan je sa visokom stopom rezistencije sličnom lamivudinu.

Tenofovir — Tenofovir (Viread®) je potentniji od adenofira i efikasniji kao prva terapija kod pacijenata koji nisu tretirani drugim antivirusnim lekovima i koji imaju lamivudin, telbivudin ili entecavir rezistentni virus hepatitisa B. Tenofir nije toliko efikasan kod pacijenata sa adefovir rezistantnim hepatitisom B. Rezistencija na tenofovir nije primećena kod jednogodišnje terapije; rezultati nakon duže terapije još uvek nisu dostupni.

Transplantacija jetre — Transplantacija jetre može da bude jedina opcija za osobe za uznapredovalom cirozom. Proces transplantacije jetre je komplikovan, a podrazumeva obimno testiranje kako bi se proverilo da li je osoba odgovarajući kandidat. Iz tog razloga nisu svi pacijenti pogodni za transplantaciju, a na listu čekanja će biti stavljeni samo pacijenti sa vrlo uznapredovalom cirozom i u svakom pogledu dobrim medicinskim i socijalnim uslovima.

SAVETI ZA ODRŽAVANJE ZDRAVLJA JETRE — Kao što smo već rekli, većina osoba sa akutnim hepatitisom B spontano potisne infekciju. Osobe kod kojih se javi hronična infekcija treba da pregleda lekar ekspert za bolesti jetre (obično infektolog), koji će zatim razmotriti terapijske opcije.

Vakcine — Svako sa hroničnim hepatitisom treba da se vakciniše protiv hepatitisa A, osim ako nisu imuni. Po dijagnozi HBV-a preporučuje se pneumokokna vakcina, a zatim još jednom nakon 65 godina starost. Jednom godišnje se preporučuje vakcina protiv gripa, obično na jesen. Pacijenti sa bolestima jetre treba da prime i standardnu imunizaciju, uključujući i protiv difterije i tetanusa, svakih deset godina.

Ispitivanje na kancer jetre — Preporučuje se i redovno ispitivanje na kancer jetre, naročito kod starijih osoba, pacijenata sa cirozom i pacijenata sa porodičnom istorijom kancera jetre. Generalno, to podrazumeva ultrazvučni pregled jetre jednom godišnje ili jednom u dve godine i test krvi na alfa fetoprotein (AFP) (protein koji proizvode neki tumori, a koji može da se nađe u krvi). Međutim, najbolji pristup ispitivanju na kancer jetre još uvek nije utvrđen.

Ishrana — Ne postoji posebna dijeta koja bi dovela do poboljšanog ishoda kod pacijenata sa hepatitisom B. Najbolji savet je da ishrana bude normalna, zdrava i izbalansirana.

Alkohol — Alkohol treba izbegavati jer može da pogorša oštećenje jetre. Svi tipovi alkoholnih pića mogu da pogoršaju bolest jetre. Pacijenti sa hepatitisom B mogu da razviju komplikacije čak i u slučaju vrlo male količine alkohola.

Fizička aktivnost — Fizička aktivnost je dobra za ukupno zdravlje i ohrabruje se, ali ne utiče na virus hepatitisa B.

Lekovi koji se daju na recept i lekovi koji se ne izdaju na recept — Jetra razgrađuje veliki broj lekova. Zato pre nego što počnete sa upotrebom nekog leka uvek treba da se posavetujete sa lekarom ili farmaceutom.

Uopšteno, osim ako jetra već nema ožiljke, pacijenti sa hepatitisom B mogu da koriste većinu lekova. Značajan mogući izuzetak je acetaminofen (Tylenol®); maksimalna preporučena doza kod osoba sa bolešću jetre je do 2 grama (2000 mg) tokom 24 sata. Većina acetaminofen tableta ili kapsula sadrži 325 ili 500 mg.

Biljni lekovi — Nije dokazano ni za jedan biljni tretman da poboljšava hepatitis B, a neki mogu da izazovu teško oštećenje jetre. Biljni ili vitaminski tretmani se ne preporučuju nikome sa hepatitisom B.

Podrška— Razgovor o brigama sa drugim osobama inficiranim hepatitisom B može da pruži podršku. U svetu postoji veliki broj organizacija.

PREVENCIJA INFEKCIJE ČLANOVA PORODICE — Akutni i hronični hepatitis B je zarazan. Zato osobe sa hepatitisom B treba da razmotre mere kojima će smanjiti rizik od širenja infekcije na osobe u blizini. Na primer:

• Razgovarajte o infekciji sa seksualnim partnerima i koristite kondom prilikom svakog odnosa.
• Nemojte pozajmljivati brijače, četkice za zube ili bilo šta što na sebi može da ima krv.
• Zavojima pokrivajte otvorene rane i posekotine.
• Nemojte donirati krv, organe, tkiva ili spermu ukoliko imate virus hepatitisa
• Članovi najuže porodice i domaćinstva treba da se testiraju na hepatitis B. Svako sa rizikom od hepatitis B infekcije treba da se vakciniše ako to već nije uradio.
• Nemojte deliti opremu za injekcionu primenu lekova (igle, špriceve).
• Ako nanesete negde krv, očistite je mešavinom 1 dela varikine i 9 delova vode.

Hepatitis B ne može da se prenese na sledeće načine:

• Grljenje i ljubljenje
• Pozajmljivanjem escajga ili čaša
• Kijanjem ili kašljanjem
• Dojenjem