Hronična bubrežna slabost

Hronična bubrežna insuficijencija (HBI) je sindrom koji nastaje kao posledica postepenog, progresivnog i ireverzibilnog oštećenja bubrega koji traje tri i više meseci bez obzira na uzrok istog. smanjenja glomerulske filtracije do konačnog stadijuma uremije. Ovaj sindrom se karakteriše retencijom brojnih uremijskih toksina koji se normalno eliminišu putem bubrega, poremećajima u volumenu i sastavu telesnih tečnostii elektrolita, poremećajima acidobaznog sastava kao i disbalansom mnogih hormona.

Koji su uzroci nastanka hronične bubrežne slabosti?

Hroničnu bubrežnu slabost uzrokuju brojna oboljenja uključujući različite upalne (glomerulonefritisi, pijelonefritisi, intersticijski nefritisi), metaboličke (šečerna bolest, giht), nasledne bolesti (policistična bolest bubrega) sistemske bolesti vezivnog tkiva (lupus, vaskulitisi), kalkuloza bubrega i mokraćnog trakta, hematološke bolesti, kongenitalne anomalije urinarnog trakta, Balkanska endemska nefropatija I dr. Ipak, danas hroničnu bubrežnu bolest najčešče uzrokuju povišen krvni pritisak i dijabetes melitus, posebno u razvijenim zemljama.

Koji su simptomi hronične bubrežne slabosti?

Klinička slika hronične bubrežne slabosti zavisi od uzročnog oboljenja i stadijuma hronične bubrežne slabosti. U početnim stadijumima hronične bubrežne slabosti bolesnici mogu biti praktično bez ikakvih simptoma te se bolest otkiva uglavnom putem laboratorijskih pretraga (patološki nalaz u mokraći, povišen serumski kreatinin i dr.). Nekada je prvi znak hronične bubrežne slabosti povišen krvni pritisak pa je neophodno da svi pacijenti sa hipertenzijom budu podvrgnuti laboratorijskim pregledima i da se zavisno od nalaza jave na pregled nefrologa. Drugi simptomi koji mogu upućivazi na hronično oštećenje bubrežne funkcije uključuju učestalo mokrenje, mokrenje tokom noći, suvoćo usta i pojačano žeđ te promene u količini i izgledu mokraća (bleda penušava mokraća ili prisustvo krvi u mokraći), slabinske bolove i otoke tela. U odmaklom stadijumu hronične bubrežne slabosti (vrednosti klirensa kreatinina manje od 15 ml/min) praktično nema organskog sistema u našem telu koji ne može biti pogođen. Najčeće se javlja zamor, gušenje, gubitak apetita, mučnina, povraćanje, svrbež kože i pojava kožnih krvarenja, sivo žočkasta boja kože, otoci tela, poremećaji stanja svesti, iritabilnost, usporen misaoni tok, bolovi u kostima, grčevi u mišićima, gubitak libida i potencije, poremečaji menstrualnog ciklusa i dr. Ukoliko se ne pristupi lečenje nekom od metoda za zamenu bubrežne funkcije (hemodijaliza, peritoneumska dijaliza ili transplantacija) bolest ima fatalan ishod.

Kako se dijagnostikuje bubrežna slabost?

Na postojanje bubrežne slabosti sumnja se na osnovu postojanja nekih simptoma i znakova (učestalo mokrenje, noćna mokrenja, promene u količini i izgledu mokraće (bleda penušava mokraća ili prisustvo krvi u mokraći), slabinski bolovi, otoci tela, povišen krvni pritisak i dr.). Međutim, u svojim početnim stadijumima hronična bubrežna slabost može biti bez ikakvih simptoma. Dijagnoza hronične bubrežne bolesti i slabosti postavlja se na osnovu laboratorijskih pretraga (povišena vrednost serumskog kreatinina, patološki nalaz u urinu u smislu postojanja povećane količine belančevina u mokraći te prisustva eritrocita, leukocita ili cilindara u sedimentu urina). Uz to se obavezno radi ultrasonografski pregled bubrega koji može pokazati smanjenje bubrega ili redukciju bubrežnog parenhima te druge abnormalnosti kao što je zastoj mokraće u bubrezima, prisustvo cističnih formacija, kamenaca, tumorskih formacija). Zahvaljujući kolor dopler ehoangiografiji danas smo takođe u mogućnosti da procenjujemo cirkulaciju krvi u bubregu što je od posebne važnosti kod ispitivanja uzroka povišenog krvnog pritiska ali i za prognozu hroničnog oštećenja bubrega. Zavisno od ovih inicijalnih nalaza pacijenta je potrebno uputiti na dalje nefrološko ispitivanje sa ciljem da se postavi konačna dijagnoza i odredi terapija. Rana dijagnoza hronične bubrežne slabosti ima veliki značaj jer se primenom odgovarajućih terapijskih i dijetetskih mera progresija bubrežne slabosti može značajno usporiti, a ponekad i zaustaviti. Stoga se svim pacijentima koji imaju rizik za nastanak hronične bubrežne slabosti (pacijenti koji imaju šečernu bolest, povišen krvni pritisak, pacijenti sa porodičnim opterečenjem za bubrežne bolesti, pacijenti u odmakloj životnoj dobi) savetuju godišnji laboratorijski pregledi (merenje krvnog pritiska, određivanje kreatinina u krvi i pregled mokraće te ultrazvučni pregled bubrega i mokraćnog trakta).

Kako se bubrežna slabost leči?

Lečenje hronične bubrežne slabosti podrazumeva lečenje osnovne bolesti koja je dovela do nje (u meri u kojoj je to moguće), lečenja njenih komplikacija i priduženih oboljenja koja negativno utiču na progresiju hronične bubrežne slabosti i dijetu.

U tom smislu jako je bitna dobra kontrola povišenog krvnog pritiska čije vrednosti treba da budu normalne ili manje od 130/80 mmHg. Lekovi izbora su ACE inhibitori ili blokatori AT receptora koji pored smanjenja pritiska imaju i zaštitni efekat na preostale zdrave funkcionalne delove bubrega i mogu dovoditi do smanjenja količine belančevina koja se gubi mokraćom. Međutim, kod većine pacijenata za dobru kontrolu povišenog krvnog pritiska neophodna je kombinacija ovih lekova sa drugim grupama lekova kao što su antagonisti kalcijum, beta blokatori i dr.

Kod pacijenata koji imaju šečernu bolest od ogromne je važnosti postizanje dobre kontrole nivoa glukoze u krvi odnosno održavanje koncentracije glikoziliranog hemoglobina (hemoglobin A1C) manjom od 7%. Od skoro je nam na raspolaganju nova grupa lekova SGLT2 inhibitori koji pored smanjenja nivoa glukoze u krvi imaju i zaštitno dejstvo na bubrega pa prema najnovijim studijama kod pacijenata sa šečenom bolešću mogu da smanje rizik razvoja hronične bubrežne slabosti za oko 30% odnosno da značajno uspore progresiju već postojeće hronične bubrežne slabosti.

U odmaklim stadijumima bolesti jako je bitno regulisati nivo fosfata u krvi što se pored dijete postiže I primenom tzv. helatora fosfora odnosno vezivača fosfora u probavnom trakt koji smanjuju resorpciju fosfora unetog hranom. Danas nam na raspolaganju stoje brojni tzv. nekalcijumski vezivači fosfora (lantan karbonat, sevelamer i dr.) koji su su znatno bezbedniji u pogledu izbegavanja kalcifikacija krvnih sudova i srčanih zalistaka ali su nažalost i znatno skuplji. Blagovremena korekcija nedostatka vitamina D koja praktično uvek prati odmakle stadijume hronične renalne slabosti takođe je od velike važnosti, posebno za izbegavanje komplikacija na skeletnom sistemu.

Malokrvnost je redovan pratilac hronične renalne slabosti i ona se danas može uspešno korigovati primenom različitih preparata gvoža i stimulatora eritropoeze (rekombinovani eritropoetini i sl. lekovi) odnosno lekova koji stimulišu koštanu srž na produkciju crvenih krvnih zrnaca. Postoji više preparata na tržištu i oni se uglavnom koriste u vidu injekcije koje se daju potkožno na 7 ili 15 dana. U završnom je ispitivanju grupa lekova koji će za istu namenu moći da se koriste u obliku tableta.

U odmaklim stadijima bolesti javlja se i acidoza (pojačana kislost krvi) koje se koriguje primenom bikarbonata.

Hronična bubrežna slabost je progresivna bolest i na njen tok utiče pre svega aktivnost uzročne bolesti ali svaki drugi stres kao što je dehidratacija (gubitak tečnosti), razne infekcije ili uzimanje nefrotoksičnih lekova dovode do njenog pogoršanja. Pacijenti sa hroničnom bubrežnom slabošću treba da se kod uzimanja novih lekova obavezno konsultuju sa lekarom (kada god je moguće sa internistom ili nefrologom) oko bezbednosti uzimanja leka ili potrebe da se njegova doza prilagodi stepenu bubrežne slabosti, imajući u vidu da se mnogo lekovi izlučuju preko bubrega te da neprilagođena doza može dovesti do njihove akumulacije u krvi sa ispoljavanjem brojnih neželjenih efekata. Posebno treba obratiti pažnju na lekove koji se uzimaju bez lekarskog recepta kao što su nesteroidni antireumatici (diklofenak, ibuprufen i dr. lekovi iz ove grupe), aminoglikozidni antibiotici (amikacin, gentamicin) te inhibotori protonske pumpe (omeprazol, panoprazol i dr.) odnosno lekovi koji se koriste za smanjenje gorušice a za koje se publikuje sve više podataka o nepovoljnom uticaju na bubrežnu funkciju. Jodni kontrasti koji se danas često koriste kod radioloških pregleda (CT, intravenska urografija i dr.) mogu ispoljiti toksičan efekat na bubrege i dovesti do pogoršanja hronične bubrežne slabosti, posebno kod bolesnika sa odmaklim stadijumima bubrežne slabosti i kod pacijenata sa oštećenjem bubrega koje je uzrokovano šečernom bolešu. Stoga je jako važno da se ovi pregledi kod pacijenata sa bubrežnom slabošću izvode po posebnom posebnom protoklu sa ciljem da se minimizira toksični efekti kontrasta na bubrege.

Kakva se dijeta preporučuje u lečenju hronične bubrežne slabosti?

Ishrana pacijenta može uticati na progresiju hronične bubrežne slabosti i njene komplikacije. Naime, smanjenje unosa proteina pored usporavanja progresije hronične bubrežne slabosti može uticati i na smanjenje produkcije ureje i drugih uremijskih toksina te smanjenje opterećenja organizma kiselinama I fosforom. Optimalna dijeta mora biti prilagođena svakom pojedinačnom pacijentu i nužno je da u njenom kreiranju učestvuju nefrolog i nutricionista. U principu, u najvećoj meri ona zavisi od stepena bubržne slabosti, tipa bubrežne slabosti te prisustva drugih pridruženih oboljenja kao što su povišen krvni pritisak, dijabetes ili srčana slabost. Isto tako, neki laboratorijski rezultati kao što su koncentracija kalijum ili fosfata u krvi pacijenta mogu zahtevati modifikaciju dijete. Kod pacijenata koji imaju jačinu glomerulske filtracije (GFR) ≥60 mL/min/1.73 m 2 nije nužno uvođenje posebnih dijetetskih mera u odnosu na zdrave osobe odnosno njima se savetuje samo zdrav način ishrane. Kod pacijenata koji imaju jačinu glomerulske filtracije manje od 60 mL/min/1.73 m 2  savetuju se sledeće dijetetske mere:

• Dnevni unos proteina 0.6 -0.8 g/kg po kilogramu telesne težine pri ćemu treba voditi računa o stepenu uhranjenosti pacijenta. Kod pacijenata sa striktnijim smanjenjem unosa proteina lekar može odrediti nadoknadu esencijalnih amino kiselina u formi tableta. Periodični pregledi nefrologa i nutricioniste su obavezni kako bi se izbeglo uvođenje pacijenta u stanje pothranjenosti. Proteini biljnog porekla nemaju negativan uticaj na progresiju hronične bubrežne slabosti te stoga ne postoji potreba za restrikcijom njihovog unosa.
• Preteran unos soli može dovesti do pogoršanja hipertenzije (povišenog krvnog pritiska), otoka tela odnsno pojave viška tečnosti u telu sa posledičnim negativnim uticajem na stanje kardiovaskularnog aparata. Stoga se pacijentima koji imaju povišen krvni pritisak savetuje redukcija unosa natrijuma na 2 grama dnevno (oko 5 grama soli) pri čemu od nutricioniste treba dobiti informacije o sadržaju soli u različitim namirnicama. Unos soli može biti malo liberalniji kod pacijenata koji nemaju hipertenziju I otoke odnosno višak tečnosti u telu ili pak srčanu slabost. Primena kalijumom soli je kontraindikovana kod pacijenata sa hroničnom bubrežnom slabošću.
• Unos kalijum zavisi od njegove koncentracije u krvi. Blaži stepen hronične renalne slabosti obično ne zahteva ozbiljniju restrikciju unosa kalijuma. Međutim, treba imati u vidu da neke bolesti kao što štu šečerna bolest i uzimanje nekih lekova (ACE inhibitori, blokatori AT receptora) koji se često propisuju pacijentima sa hroničnom bubrežnom slabošću, mogu povećavati koncentraciju kalijuma u krvi sa posledičnim ozbiljnim efektima na rad srca.
• Unos kalcijum treba biti ograničen na 1-1.5 grama dnevno. Prekomeran unos kalcijum može dovesti do njegovog odlaganja u krvne sudove, srčane zaliske i druga tkiva.
• Maksimalan dnevni unos fosfora ne treba da prelazi 1 gram čak i kada je koncentracija fosfora u krvi u granicama normalnog. Kod odmaklih stadijum bubrežne slabosti pored restrikcije unosa fosfora mogu biti potrebni i lekovi odnosno vezivači fosfora u probavnom traktu koji ne dozvoljavaju njegovu resorpciju u krv. Posebno treba izbegavati neorganski fosfor koji se nalazi kao konzervans u nekim pićima i namirnicama.
• Maksimalan unos kalorija treba da bude od 30 do 35 kcal/kg/day pri čemu masti treba da čine manje od 30% kalorijskog unosa (zasićene mesti manje od 10%). Gojaznost ima negativan uticaj na progresiju bubrežne slabosti a takože može biti generator oboljenja kardiovaskularnog i lokomotornog sistema.