Tretman visokog krvnog pritiska kod odraslih

Hipertenzija je medicinski termin za visoki krvni pritisak. Netretirana hipertenzija povećava napor kome su izloženi srce i arterije, što konačno dovodi do njihovog oštećenja. Hipertenzija povećava rizik od otkazivanja srca, srčanog udara (infarkt miokarda) i šloga. Na sreću, tretman visokog krvnog pritiska je obično uspešan i lako se primenjuje.

Ovde ćemo prikazati tretman osnovne (primarne) hipertenzije. Osnovna hipertenzija nema uzrok.

PROMENE ŽIVOTNOG STILA — Promene životnog stila su značajan prvi korak u tretmanu visokog krvnog pritiska. Kod nekih pacijenata manji unos natrijuma i alkohola, održavanje idealne telesne težine, redovno vežbanje i ostavljanje pušenja su dovoljni za kontrolu visokog krvnog pritiska.

Međutim, mnogim pacijentima je potreban i lek kako bi se pritisak smanjio. Sledi pregled različitih vrsta lekova koji mogu da se prepišu.

LEKOVI ZA TRETMAN VISOKOG KRVNOG PRITISKA — Postoji veliki broj lekova koji se koristi za tretman visokog krvnog pritiska.

Iako se generalno dobro tolerišu, lekovi za visoki krvni pritisak mogu da imaju brojne nuspojave; te nuspojave zaviste od specifičnog leka, doziranja i drugih faktora. Neke osobe će pozitivno odgovoriti na jedan lek, dok će druge na neki drugi. Zato je potrebno vreme da bi se utvrdio pravi lek(ovi) i odgovarajuća doza za efikasno snižavanje krvnog pritiska i najmanje moguće nuspojava.

Diuretici — Diuretici snižavaju krvni pritisak uglavnom time što uzrokuju izlučivanje veće količine vode i natrijuma, čime se redukuje volumen u celom telu i izaziva širenje (dilatacija) krvnih sudova.

Diuretici koji se koriste za tretman visokog krvnog pritiska su tiazidi (hlortalidon, hidrohlortiazid i indapamid). U nekim slučajevima se daje suplementacija kalijuma ili diuretici koji sadrže kalijum (amilorid, spironolakton ili triamteren), u kombinaciji sa tiazidnim diureticima jer tiazidi mogu da dovedu do deficijencije kalijuma pošto se on izbacuje urinom.

Nuspojave — Nuspojave nisu česte sa manjim dozama tiazidnih diuretika. Zamor, vrtoglavica, slabost i drugi simptomi mogu da se jave kao rezultat smanjene količine natrijuma, kalijuma i nivoa vode. Drugi simptomi mogu da budu reverzibilna impotencija i nagla pojava gihta.

ACE inhibitori — Inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima (ACE) blokiraju produkciju hormona angiotenzina II, jedinjenja koje se nalazi u krvi a koje dovodi do sužavanja, kontrikcije krvnih sudova i povišenja krvnog pritiska. Redukcijom proizvodnje angiotensina II, ACE inhibitori omogućavaju krvnim sudovima da se prošire, čime se snižava krvni pritisak i poboljšava sr;ana funkcija.

ACE inhibitori su benazepril, kaptopril, enalapril, fosinopril, lizinopsil, moeksipril, perindopril, kvinapril, rampiril i trandolapril.

Nuspojave — Kod nekih pacijenata, ACE inhibitori uzrokuju uporan suv kašalj koji prestaje kada se prestane sa upotrebom leka. Ređe nuspojave obuhvataju suva usta, mučninu, vrtoglavicu prilikom stajanja, osip, bol u mišićima ili, povremeno, disfunkciju bubrega.

Potencijalno ozbiljna komplikacija ACE inhibitora je angioedem, koji se javlja kod 0.1 do 0.7 procenata pacijenata. Osobe sa angioedemom brzo (nekoliko minuta do sati nakon uzimanja leka) razvijaju oticanje usana, jezika i grla, što može da ometa disanje. Ti simptomi predstavljaju hitno stanje i treba prestati sa upotrebom ACE inhibitora.

Blokatori angiotenzin II receptora — Blokatori angiotenzin II receptora (ARB) blokiraju efekat angiotenzina II na ćelije srca i krvnih sudova. Slično ACE inhibitorima, ARB širi krvne sudove, čime snižava krvni pritisak.

Dostupni ARB su kandesartan, irbesartan, lozartan, telmisartan i valsartan.

Nuspojave — Glavna razlika između ARB-a i ACE inhibitora je da ARB-i ne dovode do pojave kašlja. Neki pacijenti koji uzimaju blokatore angiotenzin II receptora iskuse vrtoglavicu, pospanost, glavobolju, mučninu, suva usta, bol u stomaku ili druge nuspojave. Angioedem je ređi sa ARB u odnosu na ACE inhibitore.

Blokatori kalcijumovih kanala — Blokatori kalcijumovih kanala redukuju količinu kalcijuma koji dospeva u glatke mišiće i zidove krvnih sudova i srčanog mišića. Mišićnim ćelijama je kalcijum potreban za kontrakciju. Zato inhibicijom protoka kalcijuma kroz membranu mišićnih ćelija blokatori kalcijumovih kanala dovode do opuštanja mišićnih ćelija i dilatacije krvnih sudova čime se redukuje krvni pritisak, kao i snaga otkucaja srca i puls.

Postoje dve glavne kategorije blokatora kalcijumovih kanala:

• Dihidropiridini kao što su amlodipin, felodipin, izradipin, nikardipin, nifedipin i nizoldipin.
• Nedihidropiridini kao što su diltiazem i verapamil.

Nuspojave — Nuspojave blokatora kalcijumovih kanala variraju u zavisnosti od specifičnog agensa. Pacijenti koji uzimaju dihidropiridine mogu da osete glavobolju, vrtoglavicu, crvenilo, mučninu, pretarani rast desni (gingivalnu hiperplaziju), ili oticanje ekstremiteta (periferni edem).

Nedihidropiridini povremeno uzrokuju preveliko usporavanje pulsa. Druge nuspojave su glavobolja i mučnina sa diltiazemom i konstipacija sa verapamilom.

Beta blokatori — Beta blokatori blokiraju neke efekte simpatičkog nervnog sistema, koji povećava puls i krvni pritisak usled stresa i/ili aktivnosti. Beta blokatori delimično snižavaju krvni pritisak smanjenjem pulsa i siline srčanog rada.

Beta blokatori su akubutolol, atenolol, betaksolol, bizopralol, karteolol, metoprolol, nadolol, penbutolol, propranolol i timolol.

Neki beta blookatori imaju kombinovanu aktivnost blokirajući i beta. To su labetalol i karvedilol.

Nuspojave — Beta blokatori mogu da pogoršaju simptome astme i drugih plućnih bolesti, ili bolest krvnih sudova van srca (kao što je periferna vaskularna bolest). Zbog toga se obično ne preporučuju pacijentima sa tim stanjima.

Pored toga, beta blokatori mogu da maskiraju simptome niskog šećera u krvi (hipoglikemije) kod osoba sa dijebatesom koje se tretiraju insulinom. Beta blokatori mogu da uzrokuju i zamor, vrtoglavicu, nesanicu, smanjenu mogućnost fizičke aktivnosti i uspored rad srca, kao i hladne ruke i noge zbog redukovanog dotoka krvi u ekstremitete.

Alfa blokatroi — Alfa blokatori relaksiraju ili redukuju tonus nevoljnih (tj. glatkih) mišića u zidovima krvnih sudova (vaskularni glatki mišići), čime se omogućava širenje krvnih sudova i snižavanje krvnog pritiska. Povećanje prečnika krvnih sudova poznato je kao "vazodilatacija." Alfa blokatori su doksazosin, prazosin, i terazosin.

Nuspojave — Alfa blokatori mogu da uzrokuju vrtoglavicu, naročito kada ustajete, glavobolju, slabost, pospanost, nizak krvni pritisak kada stojite i drugo. Mogu i da povećaju rizik od razvoja otkazivanja srca. Zbog toga se ne koriste često kao prvi tretman esencijalne hipertenzije. Mogući izuzetak je kod starijih muškaraca sa simptomima povezanim sa uvećanom prostatom; ti simptomi mogu da se ublaže alfa blokatorom

Direktni vazodilatori — Direktni vazodilatori opuštaju ili redukuju tonus krvnih sudova. Dva leka iz ove klase su hidralizin i minoksidil. Minoksidil se obično koristi u slučaju teške ili rezistentne hipertenzije.

Nuspojave — Nuspojave povezane sa direktnim vazodilatorima su glavobolja, slabost, mučnina, konstipacija, oticanje donjeg dela nogu i ubrzan rad srca. Ti efekti se obično svode na minimum kombinovanjem vazodilatora i beta blokatora. Minoksidil može da uzrokuje i preteranu maljavost. Rogain, koji se koristi za ćelavljenje, je oblik minoksidila koji se primenjuje na koži.

ODGOVARAJUĆI LEK ZA VISOK KRVNI PRITISAK ZA VAS — Lekar će razmotriti više faktora kada bude određivao sa kojim će lekom prvo da pokuša. Pored razmatranja efikasnosti i potencijalnih nuspojava, on ili ona će razmotriti i opšte zdravlje pacijenta, pol, starost i rasu; težinu visokog krvnog pritiska; dodatna medicinska stanja; i da li određen ne treba koristiti.

Neki antihipertenzivi se specifično preporučuju za tretman određenih stanja, čak i kod osoba koje nemaju visoki krvni pritisak. U mnogim slučajevima, pacijent sa nekim takvim stanjem ima i visok krvni pritisak. Na primer:

• ACE inhibitor se preporučuje osoba sa dijabetes melitusom koje imaju povišene nivoe proteina u urinu (proteinurija), otkazivanje srca, ili istoriju srčanog udara.
• Beta blokatori se preporučuju osobama sa otkazivanjem srca ili prethodnim srčanim udarom.
• Beta blokatori ili blokatori kalcijumovih kanala mogu da se preporuče za kontrolu simptoma kod osoba sa anginom pektoris, što je privremen bol u grudima uzrokovan neadekvatnim snabdevanjem srčanog mišića kiseonikom kod pacijenata sa bolesti koronarnih arterija.
• Postoje i određeni antihipertenzivi koji se nekim pacijentima ne preporučuju. Na primer:
• ACE inhibitori i ARB (i mnogi drugi lekovi koji se ne koriste u tretmanu visokog krvnog pritiska) se ne preporučuju tokom trudnoće.
• Beta blokatori se često ne preporučuju kao primarna terapija osoba sa astmom ili hroničnom bolesti pluća, naročito u slučaju pacijenata starijih od 60 godina.

Konačno, neka medicinska stanja mogu da se pogoršaju tretmanom lekovima za visoki krvni pritisak. Na primer, diuretici pogoršavaju giht.

Zato je važno napomenuti lekaru sve prethodne i trenutne medicinske probleme kako bi se omogućio izbor najboljeg mogućeg leka.

Efikasnost i kardiovaskularna zaštita — Stručnjaci se ne slažu koju klasu lekova treba koristiti kao prvu terapiju. Dokazi sugerišu da je svaka od četiri glavnih klasa antihipertenziva — diuretici, ACE inhibitori, blokatori kalcijumovih kanala i beta blokatori — gotovo podnednako delotvorna, što je uzrok dobrog odgovora u 40 do 60 procenata slučajeva. Snižavanje visokog krvnog pritiska do normalnog raspina štiti od komplikacija kao što su otkazivanje srca, šlog i srčani udar.

Upotreba određenog leka može da bude bolja u određenim situacijama. U velikom kliničkom ispitivanju, osobe koje su imale povećan rizik od bolesti koronarne arterije imale su bolje ishode kada su bile tretirane niskom dozom diazidnih diuretika pre nego ACE inhibitorom, blokatorom kalcijumovih kanala ili beta blokatorom.

Preporuke — Osobama sa visokim krvnim pritiskom koje nemaju značajan medicinski poremećaj (odnosno imaju nekomplikovan visok krvni pritisak) preporučujemo da prvi počnu sa niskom dozom tiazidnog diuretika, bazirano na dokazanim većim dugoročnim koristima, boljim ishodima u poređenju sa drugim lekovima i niskoj ceni.

Ako niska doza tiazidnog diuretika nije dovoljna za snižavanje krvnog pritiska, stručnjaci preporučuju dodavanje ACE inhibitora, ARB-a, blokatora kalcijumovih kanala ili beta blokatora.

Ove opšte preporuke mogu da budu različite za osobe sa postojećim zdravstvenim problemima (npr i ACE inhibitor i beta blokator se preporučuju osobama sa otkazivanjem srca ili prethodnim srčanim udarim. Pored toga:

• Mala doza tiazidnih diuretika pruža bolju kardiozaštitu od ACE inhibitora ili blokatora kalcijumovih kanala kod mlađih osoba, ili starijih osoba sa faktorima rizika od bolesti koronarne arterije, uključujući i levu ventrikularnu hipertrofiju (zadebljanje srčanog mišića kao posledica visokog krvnog pritiska), dijabetesom, pušenjem, lipidnim abnormalnostima, ili aterosklerotičnom kardiovaskularnom bolesti.
• Diuretik se preporučuje u prevenciji akumulacije tečnosti kod osoba sa otkazivanjem srca i starijim osobama sa povišenim sistolnim krvnim pritiskom (gornji broj). Kod starijih osoba neki dihidropiridinski blokatori kalcijumovih kanala produženog dejstva mogu da budu odgovarajuća alternativa.
• ARB može da zameni ACE inhibitor kod osoba koje iskuse uporan kašalj.
• Alfa blokator (npr. doksazosin, alfa blokator najdužeg dejstva) može da poveća rizik od otkazivanja srca i obično se ne preporučuje kao prva terapija visokog krvnog pritiska. Mogući izuzetak su stariji muškarci koji imaju simptome uvećane kao što su slab protok urina, često uriniranje i osećaj nedovoljno ispražnjene bešike. Alfa blokator može da bude efikasan za olakšavanje tih simptoma i redukciju krvnog pritiska.

Terapija kombinacijom lekova — Ako pacijent ne odgovori na tretman visokog krvnog pritiska na zadovoljavajući način, dodaje se drugi lek. Druge opcije su povećavanje doze leka koji se već koristi do maksimalne doze, ili dodavanje drugog uz umerenu dozu prvog leka.

Dodavanje drugog leka može da bude:

• Podjednako efikasno ili efikasnije od povišavanja doze prvog leka.
• Povezano sa manjim brojem nuspojava, od kojih se mnoge javljaju pri upotrebi većih doza.